1. Wie is de behandelaar over wie u een klacht indient? * Naam therapeut* Adres en plaats praktijk* Telefoonnummer therapeut E-mailadres therapeut 2. Wanneer (of in welke periode) vond de behandeling plaats waarover u een klacht heeft? Datum en/of periode 3. In welke relatie staat u tot de therapeut?Cliënt Wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt, bijvoorbeeld ouder van een minderjarig kind (is jonger dan 12 jaar) Nabestaande van de cliënt Anders, nl: 4. Wilt u hier uw klacht omschrijven? (feiten en omstandigheden) Uw klachtomschrijving 5. Heeft u over uw klacht gesproken, of anderszins contact hierover gehad met uw therapeut?Ja Nee 6. Zou u het op prijs stellen om hulp te krijgen voor een gesprek met de therapeut over uw onvrede?Ja, wij zorgen voor een klachtenfunctionaris die u daarbij kan helpen. De klachtenfunctionaris werkt onafhankelijk van de therapeut en de VIT. We sturen uw informatie door naar de klachtenfunctionaris. Hij of zij neemt vervolgens contact met u op. Nee Zo nee, kunt u aangeven waarom? 7. Indien u geen gesprek wilt met de therapeut, kunt u ook alleen met de klachtenfunctionaris sprekeJa Nee Niet van toepassing 8. Vul hier uw naam- en adresgegevens in, zodat er contact met u opgenomen kan worden. Naam* Adres en plaats* Telefoonnummer* E-mailadres* 9. Worden, of zijn uw behandelingen betaald door de gemeente, of via de gemeente?Ja Nee Dat weet ik niet 10. Eventuele opmerkingenVersturen
