1. Wie is de behandelaar over wie u een klacht indient? * Naam therapeut* Adres en plaats praktijk* Telefoonnummer therapeut AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) E-mailadres therapeut 2. Wanneer (of in welke periode) vond de behandeling plaats waarover u een klacht heeft? Datum en/of periode 3. In welke relatie staat u tot de therapeut?Cliënt Wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt, bijvoorbeeld ouder van een minderjarig kind (is jonger dan 12 jaar) Nabestaande van de cliënt Anders, nl: 4. Wilt u hier uw klacht omschrijven? (feiten en omstandigheden) Uw klachtomschrijving 5. Heeft u over uw klacht gesproken, of anderszins contact hierover gehad met uw therapeut?Ja Nee 6. Zou u het op prijs stellen om hulp te krijgen voor een gesprek met de therapeut over uw onvrede?Ja, wij zorgen voor een klachtenfunctionaris die u daarbij kan helpen. De klachtenfunctionaris werkt onafhankelijk van de therapeut en de VIT. We sturen uw informatie door naar de klachtenfunctionaris. Hij of zij neemt vervolgens contact met u op. Nee Zo nee, kunt u aangeven waarom? 7. Als u geen gesprek wilt met de therapeut, kunt u ook alleen met de klachtenfunctionaris sprekenJa Nee Niet van toepassing 8. Vul hier uw naam- en adresgegevens in, zodat er contact met u opgenomen kan worden. Naam* Adres en plaats* Telefoonnummer* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) E-mailadres* 9. Worden, of zijn uw behandelingen betaald door de gemeente, of via de gemeente?Ja Nee Dat weet ik niet 10. Eventuele opmerkingenVersturen
